OBEC MALÉ ZLIEVCE
                                              Malé Zlievce 75, 991 22 Bušince

EVIDENČNÝ	LIST	PSA

Údaje o držiteľovi psa :

Meno a priezvisko / Názov držiteľa psa :  ................................................................................. Adresa trvalého pobytu/ Sídlo držiteľa psa : ............................................................................. Dátum narodenia/IČO držiteľa psa : ........................................................................................... Adresa chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes na území obce zdržiava, 
ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu držiteľa psa :
....................................................................................................................................................... Charakter chovného priestoru alebo zariadenia (rodinný dom, bytový dom, prevádzka a pod.) :
.......................................................................................................................................................

Údaje o psovi :

Plemeno :  ................................................................................................................................. Pohlavie : .................................................................................................................................. Vek psa / dátum narodenia psa : ........................................................................................... Údaje o tetovaní alebo čipovaní ( ak ho pes má) : ................................................................ Úhyn psa : ................................................................................................................................
Strata psa : ................................................................................................................................. Pôvod nadobudnutia z útulku :   áno  -  nie

Úradné záznamy :

Prihlásený do evidencie : ............................................................................................................ Evidenčné číslo psa : .................................................................................................................. Ročný poplatok za psa : ............................................................................................................. Záznam pri pohryzení človeka : ...................................................................................................
....................................................................................................................................................... Záznam o zmenách údajov :  .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V Malých Zlievcach,  dňa ..........................	Podpis : ......................................