___________________________________________________________________________   
Žiadateľ  (meno, priezvisko, adresa TP , resp. názov firmy, IČO, sídlo, telefonický kontakt)

					Obec Jablonov		Obecný úrad Jablonov
053 03  Jablonov 165

V Jablonove,
dňa ___________________

Vec
Žiadosť o určenie súpisného čísla na stavbu

Žiadam o určenie súpisného čísla na stavbu postavenú na pozemku parcelné číslo (parcelné číslo pod stavbou) ________________ k.ú. __________________________,
v obci (názov obce) ______________________, druh  stavby _________________________. Užívanie stavby bolo povolené  kolaudačným rozhodnutím  č. _________________________ zo dňa __________________, nadobudlo právoplatnosť dňa __________________.
Kolaudačné rozhodnutie vydal___________________________________________________
pre stavebníka ( uviesť meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo ) 

___________________________________________________________________________   

Súčasne v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov dávam súhlas so spracovaním mojich osobných údajov na vybavenie tejto žiadosti.

						                     ______________________________
								vlastnoručný podpis žiadateľa ,
               v prípade  právnickej osoby	
                                                                                                                   podpis štatutárneho zástupcu     

Prílohy:    
•	kolaudačné rozhodnutie
•	list vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
•	geometrický plán
•	zameranie adresného bodu